引言

• 指南目的
  • 支持HIV感染女性孕期和产后健康及婴儿健康
  • 提供治疗和管理最佳临床实践指导
• 现状
  • 理解HIV感染者健康和福祉不断发展
  • 抗逆转录病毒疗法（ART）有新范式转变
  • 孕妇和哺乳期女性常被排除在ART试验外
  • 英国HIV垂直传播率低，产前HIV检测率高

关键变化

• 新增章节：孕前咨询、孕妇HIV筛查、婴儿喂养
• 修订章节：ART部分、HIV-2管理、肝炎合并感染部分、产科管理部分、产后护理部分、婴儿管理部分

范围和目的

• ART使用（可能怀孕女性、孕妇健康和预防垂直传播）
• 支持女性社会和情感健康
• 产科管理
• 婴儿喂养和预防用药

垂直传播现状

• 垂直传播率下降
• 仍有少量传播
• 传播相关因素

孕期HIV筛查与预防

IDPS项目

• 推荐普筛
• 提高诊断和治疗及时性
• 不同阶段筛查

拒绝筛查的处理

• 由产前筛查ID多学科团队（MDT）管理：强调支持理解检测益处、确保满足沟通需求
• 提供婴儿HIV检测：出生时抗体和RNA/DNA PCR检测、明确检测意义
• 若拒绝婴儿检测，持续沟通并推荐检测
• 告知婴儿全科医生母亲情况
• 提供产后HIV检测随访预约
• 可审计结果、原理依据

孕期复测

• 复测必要性、筛查建议

产前转诊途径

• 阳性结果通知、后续转诊和支持

预防孕期和哺乳期感染

• 伴侣符合U=U标准，无需暴露后预防（PEP）；寻求伴侣同意确认U=U标准
• 不满足条件，建议使用安全套并考虑检测和预防措施
• 推荐建议、原理依据

孕前建议

叶酸补充

• 标准剂量、高剂量情况

孕前健康优化

• 资源建议、疫苗接种

孕期身心健康支持

产前HIV多学科团队（MDT）

• 由MDT提供护理；少量孕妇的HIV诊所建立MDT讨论机制
• 新诊断或未参与护理者2周内就诊
• 提供同伴支持
• MDT至少包括HIV专家等人员
• 推荐建议、可审计结果、原理依据

支持情绪和心理健康

• 按NICE指南进行心理健康评估；筛查有问题者转诊并提供同伴支持
• 推荐建议、可审计结果、原理依据

支持社会健康

• 按NICE指南询问社会情况
• 推荐建议、原理依据

孕期家庭暴力筛查

• 按NICE指南询问家庭暴力情况
• 推荐建议、可审计结果、原理依据

孕期HIV信息管理

• 保密重要性、告知他人建议、特殊情况处理

特定人群孕期护理

• 提供反种族主义、性别包容、以人为本护理
• 推荐建议、原理依据、少数族裔社区女性护理

特殊人群管理

移民身份不稳定的女性/人群

• 移民孕妇是异质性群体，围产期不良结局风险增加
• 治疗HIV不受移民身份限制，医院不得拒绝治疗
• 法律要求提供必要的产前、产时和产后服务，不论支付能力

跨性别和性别多样化人群

• 面临临床服务挑战，易受污名和歧视
• 提供性别包容的护理，如指定专人支持、提供多种关怀方式

感染筛查和免疫接种

常规筛查

• 提供HBV、梅毒和HIV筛查
• 建议HIV感染者每年检测HBV和HCV

性健康筛查

• 新诊断孕妇进行筛查；已接受HIV治疗者尽早筛查，有风险者28周重复
• 按指南治疗生殖道和性传播感染
• 遵循国家免疫接种指南

单纯疱疹病毒（HSV）

• 与HIV垂直传播有关联，但ART治疗女性研究少
• 按指南管理生殖器HSV感染

孕期免疫接种

• 遵循国家指南，支持孕妇和婴儿健康
• 提供流感、百日咳、RSV和COVID-19疫苗
• 避免MMR等活疫苗，产后补种风疹疫苗

HAV疫苗接种

• 建议所有非免疫的HIV合并HBV和/或HCV女性在孕中期后接种HAV疫苗

抗逆转录病毒治疗（ART）在妊娠期的应用

各类药物在妊娠期的药代动力学及使用建议

整合酶链转移抑制剂（INSTIs）

• 比克替拉韦：药代动力学数据有限，不推荐使用
• 卡博特韦：孕期药物浓度下降，推荐4周给药一次，考虑TDM
• 卡博特韦+利匹韦林（长效）：药代动力学数据有限，推荐4周给药一次，考虑TDM
• 多替拉韦：孕期暴露量低于产后，但中位AUC与非孕期成人相似，谷浓度高于90%有效浓度
• 艾维雷韦/考比司他：孕中晚期暴露量低，可能导致病毒学失败，不建议在孕期启动
• 拉替拉韦：400mg每日两次给药时，孕期谷浓度充足，与产后无显著差异

非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）

• 依非韦伦：孕期血浆浓度与产后相似，可通过胎盘，无需调整剂量
• 依曲韦林：孕期暴露量增加，但仍在非孕期患者使用剂量的观察范围内，无需调整剂量
• 多拉韦林：孕期药代动力学未描述，不推荐使用
• 奈韦拉平：血浆浓度与非孕期成人相似，无需调整剂量
• 利匹韦林（口服）：孕晚期暴露量降低29-50%，但分娩时病毒载量均<50拷贝/mL，无垂直传播，若能与食物同服以优化吸收，可继续含利匹韦林方案，无需调整剂量
• 利匹韦林（长效注射剂）：参考长效卡博特韦+长效利匹韦林部分

蛋白酶抑制剂（PIs）

• 阿扎那韦/利托那韦：孕晚期AUC和血浆浓度较产后降低34%，但均高于推荐最低血浆浓度，临床病例未显示病毒学失败
• 达芦那韦/利托那韦：孕晚期总达芦那韦浓度降低20-50%，意义不确定；病毒载量完全抑制的每日一次方案可继续；启动达芦那韦治疗或有耐药、未实现病毒学抑制时考虑每日两次给药，产后评估是否改回每日一次
• 考比司他增强PIs：孕中晚期暴露量低，可能导致病毒学失败，不建议在孕期启动，已使用者应尽快换用利托那韦

口服两药方案

• 数据有限，建议告知数据局限性，复杂情况或患者意愿下进行多学科讨论
• 含至少一种可通过胎盘的药物

长效注射疗法

• 药代动力学数据有限，与患者讨论后可考虑换用推荐的口服三药方案
• 部分情况继续使用的益处可能大于风险，需与患者和多学科团队决策，并加强病毒载量监测
• 推荐4周给药一次，考虑TDM

其他药物

• 恩夫韦肽、马拉韦罗、福斯特韦、伊巴珠单抗和莱那卡帕韦孕期药代动力学未描述
• 恩夫韦肽不通过胎盘

妊娠期开始ART的方案选择

一线ART方案推荐

• 多替拉韦+恩曲他滨/替诺福韦DX：无肾脏或骨骼问题时首选
• 多替拉韦+恩曲他滨/替诺福韦AF：考虑体重增加情况
• 多替拉韦/拉米夫定/阿巴卡韦：确保HLA B*5701阴性，10年心血管疾病风险<10%，无活动性HBV感染，对HBV免疫，考虑体重增加情况
• 达芦那韦600mg+利托那韦100mg每日两次+恩曲他滨/替诺福韦DX或恩曲他滨/替诺福韦AF或拉米夫定/阿巴卡韦：孕期启动或有耐药时采用每日两次给药
• 依非韦伦+恩曲他滨/替诺福韦DX或恩曲他滨/替诺福韦AF或拉米夫定/阿巴卡韦：因副作用不首选，可用于处理与结核病治疗的药物相互作用，产后可更换
• 利匹韦林+恩曲他滨/替诺福韦DX或恩曲他滨/替诺福韦AF或拉米夫定/阿巴卡韦：病毒载量>100,000拷贝/mL或CD4计数<200细胞/mm³时不推荐，与食物同服
• 拉替拉韦400mg每日两次+恩曲他滨/替诺福韦DX或恩曲他滨/替诺福韦AF或拉米夫定/阿巴卡韦：有肝功能障碍不能使用多替拉韦时可考虑

病毒抑制证据

• INSTIs病毒学反应更快
• 拉替拉韦达到病毒抑制时间更短，垂直传播率更低
• 达芦那韦/利托那韦与多替拉韦方案不良妊娠结局无差异
• 利匹韦林（口服）：其他第三剂不适用时可考虑，启动前进行耐药检测，与食物同服

不推荐的方案

• 比克替拉韦和两药方案：药代动力学数据不足
• 三联NRTI疗法、齐多夫定单药治疗和利托那韦增强阿扎那韦：毒性和/或疗效问题

病毒控制者管理

• 建议按BHIVA治疗指南管理，孕期启动ART
• 可转诊至国家NHS临床服务获取专业建议

妊娠期开始ART的时间

• 推荐建议
  • 尽早开始ART（1B级）
  • 病毒载量>100,000拷贝/mL和/或CD4计数<200细胞/mm³时，孕早期开始（1C级）
  • 妊娠剧吐影响治疗依从性时，18-20周建立持续ART（1C级）
  • 最迟孕24周开始ART（1C级）
• 可审核结果：孕20周时HIV感染女性/人群接受ART的比例
• 确定开始ART时间的考虑因素：母体/父母健康、垂直传播风险、孕早期暴露于拟用ART方案的安全性数据、所选ART方案的病毒衰减情况、个体开始治疗的意愿、性伴侣传播风险

孕期ART使用和妊娠结局

• 启动和持续ART的建议：计划怀孕者选择合适方案；已怀孕者继续有效方案，部分需调整；特殊情况可考虑继续非推荐方案并加强监测
• 孕期ART切换：仅在必要时切换，避免病毒血症；病毒学失败需MDT参与调整
• 受孕时安全性证据：APR登记数据评估出生缺陷风险；多项研究表明多替拉韦与神经管缺陷无显著关联
• 个体化和以患者为中心的护理：充分讨论治疗选择，考虑个体偏好
• 数据有限的锚定药物：告知风险，必要时增加病毒载量监测
• 切换后病毒载量监测：切换后2周监测，未检测到则每2个月监测
• 孕期ART剂量：多数按标准剂量，部分例外；考虑调整非标准剂量或进行TDM
• NRTI骨干药物：多数不需要剂量调整；替诺福韦DX必要时加倍剂量；替诺福韦AF浓度有变化，数据不一致

孕期ART剂量

• 孕期一般不常规调整剂量（达芦那韦/利托那韦特定情况用法、拉替拉韦用法）
• 非标准方案考虑调整剂量或治疗药物监测（TDM）

ART实验室监测

• 新诊断者按指南检查
• 病毒学抑制者定期检测病毒载量和CD4
• 开始或切换ART者检测和监测
• 病毒学反应不完全者进行耐药检测

HIV-2管理

总体建议

• 与有HIV-2管理经验的专家进行病例讨论（1D级）
• 用替诺福韦DX加恩曲他滨，联合每日两次50mg多替拉韦或每日两次600mg/100mg达芦那韦/利托那韦治疗HIV-2孕妇/人群（1C级）
• 替诺福韦AF加恩曲他滨可作为替代骨干方案；必要时，可使用阿巴卡韦加拉米夫定，但需遵循表8.3中的注意事项（1C级）
• 必要时，可使用每日两次400mg拉替拉韦作为替代的第三种药物（2C级）

垂直传播风险

• HIV-2垂直传播比HIV-1少见，无干预时为0%-4%，可能与HIV-2病毒载量低有关，但有相关报道
• 可能存在HIV-1和HIV-2双重感染，需检测
• 缺乏孕期HIV-2治疗和婴儿暴露后预防（PEP）的系统证据，建议与专家讨论病例

孕期开始ART治疗HIV-2

• 非孕期成人HIV-2治疗证据总结于BHIVA指南，NNRTIs不是治疗HIV-2的有效锚定药物
• 受孕时未接受ART的HIV-2女性/人群，即使HIV-2病毒载量低于检测限，也应开始三药方案，即两种核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）加每日两次50mg多替拉韦或每日两次600mg/100mg利托那韦增效达芦那韦
• 必要时，可使用每日两次400mg拉替拉韦替代达芦那韦和多替拉韦
• 首选NRTI骨干方案为替诺福韦DX加恩曲他滨或替诺福韦AF加恩曲他滨；必要时可使用阿巴卡韦加拉米夫定替代

受孕时接受ART且HIV-2病毒载量持续<50拷贝/mL的女性/人群管理

• 可继续每日一次用药并频繁（每4周）监测病毒载量；更谨慎的做法是孕期增加至每日两次用药

接受ART且HIV-2病毒载量可检测到的孕妇/人群管理

• 发生病毒学失败（>200拷贝/mL）时，按8.7.3节处理，因HIV-2易产生耐药性，应低阈值进行耐药性检测
• 每日一次两种NRTIs加多替拉韦或达芦那韦/利托那韦方案且病毒载量可检测到的患者，应改为每日两次用药并进行耐药性检测，频繁监测病毒载量以确保重新抑制
• 每日两次含达芦那韦/利托那韦或多替拉韦方案且病毒载量可检测到的患者，应加用另一种锚定药物，即每日两次同时使用达芦那韦/利托那韦和多替拉韦，与专家讨论耐药性检测结果

婴儿PEP

• 见11.1.8节

婴儿喂养

• 无HIV-2母婴喂养管理的具体数据，建议遵循HIV-1女性的12节指南

孕期特殊情况管理

孕晚期（>28周）未接受ART

• 尽快开始ART，可在获得耐药性检测结果前开始，首选基于多替拉韦的三药方案，发现耐药性后再修改
• 已知既往耐药时，构建合适方案

晚期未用ART孕妇

• 首选方案：多替拉韦/恩曲他滨/替诺福韦DX、多替拉韦/恩曲他滨/替诺福韦AF、多替拉韦/拉米夫定/阿巴卡韦
• 替代方案：达芦那韦+利托那韦+恩曲他滨/替诺福韦DX或AF或拉米夫定/阿巴卡韦、拉替拉韦+恩曲他滨/替诺福韦DX或AF或拉米夫定/阿巴卡韦

分娩时或胎膜自发破裂（SROM）时（足月和早产）

• 立即开始三联ART，使用替诺福韦酯/恩曲他滨加50mg多替拉韦
• 分娩时给予额外药物以预载胎儿：立即额外口服245mg替诺福韦酯、立即口服200mg奈韦拉平、分娩期间静脉注射齐多夫定

接受ART但有病毒血症的孕妇/人群管理

• 孕期开始ART但血浆病毒载量未抑制到<50拷贝/mL时：审查依从性和药物相互作用、必要时进行耐药性测试、考虑治疗药物监测（TDM）、优化治疗方案
• 36周时病毒载量可检测到时：审查依从性和耐药性检测以指导治疗、优化方案，包括多替拉韦（除非有显著耐药）、考虑强化为四药方案、每周进行病毒载量检测、考虑直接观察治疗
• 分娩时病毒载量可检测到时：优化方案，包含三种有效药物，包括多替拉韦，可考虑强化为四药、包括双倍剂量替诺福韦DX和单剂量奈韦拉平、与产科同事密切联系，考虑剖宫产，若最新HIV病毒载量>1000拷贝/mL，考虑静脉注射齐多夫定

孕期恶心呕吐和妊娠剧吐时ART管理

• 诊断为孕期恶心呕吐和妊娠剧吐时，依据RCOG指南积极管理，包括评估严重程度、开具止吐药、多学科团队（MDT）讨论和必要时住院治疗
• 考虑使用对耐药性具有高遗传屏障的方案
• 若长时间无或间歇性ART暴露，有治疗失败和耐药风险，建议中断治疗时间最短，并进行额外病毒载量和耐药性检测
• 严重和长期孕期恶心呕吐时，可与有围产期HIV管理经验的MDT协商，考虑使用长效注射疗法

HIV和肝炎合并感染

HIV/HBV合并感染

调查和监测

• 确诊新的HBV感染时：定量检测HBV DNA、e抗原和e抗体以确认病毒血症、检测甲型肝炎病毒（HAV）免疫力、丙型肝炎病毒（HCV）和丁型肝炎病毒（HDV）、检测肝功能、胆红素、血清白蛋白、血小板计数和凝血功能、评估肝脏炎症/纤维化
• 开始ART后2周和4周重复检测肝功能，以检测肝毒性或免疫重建炎症综合征（IRIS），并在孕期和产后定期监测

急性HBV感染

• 怀疑急性HBV感染时，建议检测抗-HBc IgM，需专家建议管理
• 拉米夫定作为ART一部分不能完全预防急性HBV感染，替诺福韦DX联合或不联合拉米夫定/恩曲他滨可能有效；未接受ART的女性/人群，应立即开始基于替诺福韦DX或替诺福韦AF的方案

抗病毒治疗

• 初治野生型HIV/HBV患者且无药物禁忌证时，ART方案骨干用替诺福韦DX或替诺福韦AF加恩曲他滨或拉米夫定（1B级）
• 不建议在ART中使用拉米夫定或恩曲他滨作为抗HBV的唯一活性药物（1B级）
• 所有HIV/HBV合并感染女性/人群产后应继续使用对HBV和HIV有效的ART（1B级）

用药建议

• 恩替卡韦禁用于妊娠期
• 拉米夫定和替比夫定联用对HBV单一感染孕妇安全
• 替诺福韦有禁忌时，需寻求专家建议

并发症

• 肝硬化：需与肝病专家密切合作
• 炎症发作：治疗前后定期监测肝功能，产后需密切监测

产科管理

• 建议不常规剖宫产以减少HBV垂直传播

新生儿管理

• 建议对HIV/HBV合并感染母亲所生婴儿进行HBV疫苗接种，必要时联合乙肝免疫球蛋白（HBIG）

HIV/HCV合并感染

背景与流行病学

• 慢性HCV产前患病率因人群而异
• HCV单一感染垂直传播率约5%，HIV/HCV合并感染未治疗时垂直传播率增加
• 有效使用抗逆转录病毒治疗（ART）可降低HCV传播风险

诊断与监测

• 确诊HCV感染需确认病毒血症、基因型，评估肝脏炎症、纤维化、肝功能及合并肝病情况
• 启动ART后2和4周复查肝功能，孕期和产后定期监测
• 与有经验的临床医生共同管理，晚期肝硬化患者需在三级中心由肝病专家管理
• 进行相关检查，包括HCV标志物和其他肝炎病毒指标

抗病毒治疗

• 有生育意愿的HIV/HCV合并感染女性应优先在孕前接受直接作用抗病毒（DAA）治疗
• 孕期HCV病毒血症患者产后应接受HCV治疗
• 产后应继续ART

HBV疫苗接种

• 建议非免疫的HIV/HCV合并感染女性在孕中期后接种HBV疫苗

分娩方式

• 若孕妇接受有效ART且HIV病毒载量检测不到，无产科并发症，可计划阴道分娩

新生儿管理

• 对HIV/HCV合并感染母亲所生婴儿按国家指南进行HCV筛查和HBV疫苗接种

HAV疫苗接种

• 建议所有非免疫的HIV合并HBV和/或HCV女性在孕中期后接种HAV疫苗

母亲合并肝炎感染婴儿的管理

• 遵循国家指南管理孕妇HBV感染和预防HBV传播给婴儿
• 遵循常规做法调查和管理孕妇HCV感染

产科管理

产前管理

• 建议进行胎儿非整倍体联合筛查试验，高风险结果时进行无创产前检测（NIPT）

侵入性产前检测

• 应在知晓孕妇HIV状态后进行
• 未病毒抑制时，应延迟检测或进行多学科讨论

多胎妊娠

• 无证据表明多胎妊娠增加垂直传播风险，应按产科需求和指南管理

外倒转术（ECV）

• 建议对接受ART且血浆病毒载量<50拷贝/mL的孕妇在足月时进行ECV

胎儿监测

• 有早产额外风险因素时，建议转诊至关注早产预防的临床医生
• 建议将HIV感染视为胎儿生长受限的中度风险因素

足月胎膜早破（SROM）管理

• 目标是在24小时内分娩
• 根据病毒载量采取不同分娩方式和治疗措施
• 入院时评估病毒载量，管理决策基于最新结果

未足月胎膜早破（PPROM）的管理

• 评估HIV病毒载量
• 妊娠≥35周的处理：多学科团队讨论分娩时间和方式；多数处理与足月胎膜早破相同；35-37周需B族链球菌预防；可考虑保守治疗
• 妊娠<35周的处理：病毒载量>50拷贝/mL时，优化ART方案；多学科讨论分娩时间和方式；按国家指南给予皮质类固醇和红霉素

早产的处理

• 入院时紧急评估病毒载量并优化抗逆转录病毒治疗（ART）
• 按国家指南使用皮质类固醇
• 按国家指南使用静脉抗生素预防B族链球菌
• 按国家指南使用静脉硫酸镁进行神经保护
• 可使用宫缩抑制剂

分娩方式的决策

• 根据最后一次测量的血浆病毒载量（通常为36周测量值）与孕妇商定推荐的分娩方式
• 商定分娩方式后，在孕妇病历中明确记录分娩计划，应在孕晚期前起草并在36周前确定
• HIV病毒载量<50拷贝/mL且无产科禁忌证时，支持计划阴道分娩
• HIV病毒载量<50拷贝/mL时，可提供剖宫产术后阴道分娩（VBAC）
• HIV病毒载量为50-399拷贝/mL时，考虑剖宫产，综合多因素决策
• HIV病毒载量≥400拷贝/mL时，剖宫产

分娩时间的决策

• 引产或择期剖宫产且血浆病毒载量<50拷贝/mL时，按常规产科考虑分娩时间
• 病毒载量>50拷贝/mL时进行剖宫产以预防垂直传播，考虑从38周开始分娩

产时管理

• 建议女性在可直接获得新生儿护理的机构分娩
• 计划阴道分娩的女性，产科管理遵循无HIV感染女性的指南，除了胎膜破裂时间
• 无额外风险因素的女性可选择助产士主导的产时护理
• 病毒载量<50拷贝/mL时，支持延迟断脐
• 病毒载量<50拷贝/mL时，支持选择水中分娩的女性
• 以下情况在分娩和/或剖宫产时静脉输注齐多夫定，断脐后停止：计划剖宫产且HIV病毒载量>1000拷贝/mL的女性，术前4小时开始输注；临产或胎膜早破且计划阴道分娩，HIV病毒载量>1000拷贝/mL的女性；临产或胎膜早破且计划剖宫产，HIV病毒载量>1000拷贝/mL的女性，入院时开始输注，不延迟剖宫产；未治疗且病毒载量未知，临产或胎膜早破的女性，无论分娩方式
• 血浆病毒载量为50-1000拷贝/mL的接受ART治疗女性，可考虑使用产时静脉齐多夫定输注，结合其他建议干预措施

新生儿管理

婴儿预防性用药（PNP）

• 低风险婴儿：推荐2周齐多夫定单药治疗
• 高风险婴儿：推荐联合PNP，标准联合PNP为2周奈韦拉平加4周齐多夫定和拉米夫定
• 不能耐受口服药物或有坏死性小肠结肠炎高风险的新生儿，可考虑静脉ART
• PNP应在出生后尽快开始，最迟不超过4小时
• 分娩时采集的样本送检后24小时内获得母婴HIV RNA PCR结果
• 高风险婴儿且母亲有基因型耐药史，寻求专家建议，无建议时先开始标准三药PNP
• 因不符合低风险标准开始联合PNP的婴儿，若母亲分娩时病毒载量<50拷贝/mL，考虑简化为齐多夫定单药完成2周治疗

HIV-2感染

• 已知感染HIV-2的女性，婴儿PNP遵循HIV相关建议，高风险时奈韦拉平无效，寻求专家建议，无建议时先开始齐多夫定、拉米夫定和raltegravir治疗

PNP持续时间和母乳喂养期间的暴露后预防（PEP）

• 低风险婴儿通常PNP不超过2周，即使母乳喂养
• 母乳喂养期间母亲病毒血症的婴儿，视为HIV暴露，按Chiva指南进行PEP管理

新生儿PNP转诊与治疗调整

• 区域建议不可及时，转诊至区域外专家中心和国家儿科虚拟诊所
• 不符合低风险标准开始联合PNP，母亲分娩时病毒载量<50拷贝/mL，考虑简化为齐多夫定单药治疗

高危新生儿三联PNP选择

• 推荐方案：4周齐多夫定和拉米夫定加2周奈韦拉平
• 药物特点及注意事项：奈韦拉平（治疗剂量6mg/kg，34-37周婴儿首周4mg/kg）、拉替拉韦（剂量随肝代谢变化，监测胆红素，早产儿慎用）、利托那韦加强的洛匹那韦（避免常规使用，早产儿例外情况使用需专家建议和监测）、其他药物（马拉韦罗缺乏疗效数据；广谱中和单克隆抗体待更多数据）

新生儿静脉ART

• 适用药物：齐多夫定用于不能口服的患病和/或早产新生儿
• 早产婴儿方案：先静脉使用齐多夫定，肠内喂养建立后可肠内给药

新生儿PNP时机

• 出生4小时内开始，>72小时开始可能无效

母亲/分娩父母基因型耐药

• 提前MDT讨论，可转诊国家儿科虚拟诊所
• 低风险婴儿：母亲病毒载量<50拷贝/mL，可考虑齐多夫定单药治疗
• 高风险婴儿：寻求专家建议，考虑替代药物组合

一般原则

• 记录产前PNP分娩计划并定期审查
• 确保标准药物随时可用
• 尽快开始PNP，最迟4小时内
• 分娩当天进行RNA PCR检测，结果24小时内可用

低垂直传播风险

• 符合特定标准婴儿使用2周齐多夫定
• 意外可检测病毒载量情况的处理
• 早产情况的考虑

高垂直传播风险

• 未满足低风险标准婴儿使用联合PNP
• 与专家紧急讨论病例

免疫接种

• 按国家时间表接种
• 轮状病毒疫苗：未确诊HIV或未严重免疫抑制不禁用
• BCG：低风险与未暴露婴儿同，高风险12周PCR阴性后接种

诊断或排除HIV

• 高风险婴儿：多次分子诊断和24个月抗体检测
• 低风险非母乳喂养婴儿：特定时间分子诊断和24个月抗体检测
• 低风险母乳喂养婴儿：特定时间分子诊断和抗体检测

确诊HIV婴儿管理和肺孢子菌肺炎预防

• 转诊专科中心按Chiva指南管理
• 4周龄开始复方新诺明预防，排除HIV后停用
• 报告产科单位调查传播因素

HIV暴露HIV阴性儿童管理

• 确保及时常规接种，告知医护人员潜在风险

HIV与母乳喂养

HIV通过母乳传播

• 建议：HIV多学科团队应与所有孕妇讨论U=U不适用于母乳喂养、抗逆转录病毒治疗虽降低传播风险但非零风险
• 理论依据：高收入国家母乳传播HIV风险数据有限；U=U仅适用于性传播，母乳喂养不适用；增加传播风险因素：可检测到的病毒载量、抗逆转录病毒治疗时间短等

配方奶喂养（及其他替代喂养）

• 建议：纯配方奶喂养可消除产后HIV传播风险，建议产妇以此方式喂养
• 理论依据：是目前将产后传播风险降为零的唯一方法，且母乳喂养存在传播案例
• 支持配方奶喂养：不进行母乳喂养的产妇应获HIV多学科团队支持，应提供免费配方奶和设备

抑制泌乳

• 建议：不进行母乳喂养的产妇，应提供卡麦角林抑制泌乳

英国母乳喂养与HIV

• 建议：病毒载量<50拷贝/mL且坚持抗逆转录病毒治疗的产妇选择母乳喂养，应获HIV多学科团队支持；团队应告知母乳喂养仍有低传播风险、强调坚持治疗及额外监测的重要性
• 支持母乳喂养：产妇终身接受抗逆转录病毒治疗；每月对母婴进行HIV RNA检测；尽量同一地点、同一时间进行监测；6个月内纯母乳喂养；6个月前停止母乳喂养；提供清晰的书面母乳喂养信息

母乳喂养期间可检测到HIV病毒载量的管理

• 建议：立即停止母乳喂养；尽快复诊进行重复检测；婴儿开始暴露后预防用药；根据重复检测结果管理

混合喂养与HIV

• 建议：6个月前不喂固体食物；6个月内特定情况下可同时使用母乳和配方奶；婴儿肠胃炎时停止母乳喂养且不再恢复

产后护理

产后风险评估与干预

• 孕期评估风险因素
• 为有风险者提供同伴支持

产后复查安排

• 产后4-6周复查
• 评估一般人群产后事项
• 评估HIV感染者相关事项
• 错过首诊积极联系并解决障碍

护理协调

• 定义：组织患者护理活动
• 实施措施：指定病例管理、协调服务等

分娩体验评估

• 评估分娩体验
• 为有需求者提供建议和支持

产后心理健康评估

• 产后及孕期评估心理健康需求
• 有问题者转介并提供支持
• 可审计结果：产后4-6周心理健康评估比例

避孕

• 讨论避孕需求
• 优化抗逆转录病毒治疗以适应避孕选择

宫颈细胞学检查

• 产后3个月按NHS指南安排检查

支持服务与干预

• 评估支持需求
• 及时转介至合适服务

妊娠丢失

• 为经历妊娠丢失者提供额外支持
• 邀请中孕期丢失或死产者复查

伴侣和年长子女检测

• 为孕期新诊断HIV者的伴侣和年长子女检测
• 提供咨询和支持，考虑暴力风险

产后抗逆转录病毒治疗

• 建议：建议所有产妇产后继续终身抗逆转录病毒治疗
• 理论依据：应按成人治疗指南管理，产后可简化方案

产后抗逆转录病毒治疗依从性和治疗保留率

• 建议：产前评估产妇依从性和参与治疗的风险因素，支持高风险者；出院前安排4-6周复诊并提供足够药物；产后复诊评估心理健康、治疗依从性等并讨论避孕选择

抗逆转录病毒治疗对母婴结局的影响及药物使用指南

队列研究

• Tsepamo回顾性队列研究：比较多鲁替格韦+替诺福韦艾拉酚胺/恩曲他滨与依非韦伦+替诺福韦二吡呋酯/恩曲他滨的围产期结局，无显著差异；比较受孕前不同方案，依非韦伦/恩曲他滨/替诺福韦DX不良分娩结局风险更低
• 美瑞联合队列研究：多鲁替格韦和其他ART方案的PTB、LBW和SGA无显著差异
• 大型荟萃分析：1997-2018年PI-基于ART的SGA和非常SGA风险增加；2006-2022年INSTI-基于ART无不良围产期结局证据，PI-基于ART的SGA和非常SGA风险增加

ART与不良孕产妇结局

• 糖尿病：GDM增加子痫前期、PTB和剖宫产风险等；不同研究结果不一致，一代PI可能增加风险
• 高血压：HDP增加母婴发病率和死亡率；不同研究结果有差异，需进一步研究
• 体重增加：INSTI-方案与显著体重增加有关；利弊因人群而异，有待研究临床意义

产后预防用药剂量

• 联合治疗方案：NRTIs（拉米夫定、阿巴卡韦、替诺福韦二吡呋酯的剂量及注意事项）、NNRTI（奈韦拉平的剂量及注意事项）、INSTI（raltegravir的剂量及注意事项）、PI（洛匹那韦/利托那韦的剂量及注意事项）、FI（恩夫韦肽的剂量及注意事项）、其他（马拉维若的剂量及注意事项）

可审计结果

• 开始或更换抗逆转录病毒治疗（ART）后2周内进行病毒载量检测的HIV感染女性/人群比例
• 在获得耐药性检测结果之前需要开始或更换ART的HIV感染女性/人群比例
• 在孕期确定CD4计数的HIV感染女性/人群比例
• 在36周进行病毒载量检测的女性/人群比例
• 开始ART后2-4周血浆病毒载量未降低2个对数的孕妇/人群比例
• 孕前开始ART，孕期（任何孕期）病毒载量>200拷贝/mL的孕妇/人群比例
• 孕期需要优化治疗方案的孕妇/人群比例
• 36周时病毒载量可检测到的孕妇/人群比例
• 孕期接受HBV筛查的HIV感染女性/人群比例
• 接受包含替诺福韦DX或替诺福韦AF以及拉米夫定或恩曲他滨的HIV/HBV联合感染有效ART治疗的孕妇/人群比例
• 孕20周时HIV感染女性/人群接受ART的比例
• 产后4-6周心理健康评估比例
• 孕20周时HIV感染女性/人群接受ART的比例